Apêndice
Autor | Antonio Buono Neto/Elaine Arbex Buono |
Ocupação do Autor | Médico Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB. Ex-Presidente da Comissão de Perícias Médicas da ANAMT. Ex-Presidente da Sociedade Paulista de Medicina do Trabalho; Perito Judicial/Médica Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB. Ex-Membro da Comissão de Perícias Médicas da ANAMT. Ex-Diretora Científica da Sociedade Paulista de ... |
Páginas | 213-233 |
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_________ ª Vara Proc. n. _________/______ Data do Exame ____ /____ /________
Perito:
Autora/Autor: ________________________________________________________
Idade ________ Estado Civil ______________ Data de Nasc. ____ /____ /________
Natural _____________________ Residência _______________________________
_____________________________________________________________________
CTPS n. _______________ Série _____________ª RG. n. _______________________
Filiação: Mãe: __________________________________________________________
Pai: __________________________________________________________
Profissão: _____________________________________________________________
Atuação na Empresa: ___________________________________________________
Data de Admissão: ____ /____ /_______ Data de Demissão: ____ /____ /_______
Setor: ________________________________________________________________
Atividade Atual: ________________________________________________________
Atividades Ocupacionais Pregressas (Anotações na CTPS):
Empresa: ______________ Função: ______________ Tempo de Serviço: _________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Assistente: ___________________________________________________________
Contato: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ré/Réu: ______________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________
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Ramo de Atividade: _____________________________________________________
Grau de Risco: _________________________________________________________
Coordenador PCMSO: ___________________________________________________
Assistente: ____________________________________________________________
Contato: ______________________________________________________________
Anamnese:
Motivo da Reintegração: _________________________________________________
Histórico Ocupacional:
Fluxograma da Atividade na Empresa:
Função: ______________________________________________________________
Alteração de Função: Sim Não
Função: ________________ Data: ____ /____ /________ Setor: ________________
Descrição do fluxograma da função:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Horário de Trabalho: _____________________ Descanso: _____________________
Setor: ________________________ Tempo de Trabalho: _______________________
Descrição do fluxograma de trabalho:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Exames Médicos Ocupacionais:
Sim ( ) Não ( )
Aposentadoria: Tempo de Serviço
Auxílio-Acidente ( ) Sim ( ) Não
Auxílio-Doença ( ) Sim ( ) Não
Tempo de Aposentadoria ________________________________________________
Atividade Atual: Empresa: ________________________________________________
Função: ________________________ Tempo de Serviço: ______________________
EPI’s: ________________________________________________________________
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Histórico da Doença Atual:
Acidente de Trabalho Doença do Trabalho
Data do Acidente: ____ /____ /________
Anamnese: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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CAT em ____ /____ /________ n. Benefício: _________________________________
Início do Benefício: ____ /____ /________ Término ____ /____ /________
Atendimento Médico/Hospitalar: _________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais: teve:
Caxumba Rubéola Sarampo Varicela Febre Reumática Tb
Doenças Auditivas? Sim Não
Outras Doenças: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Fez uso de Medicamento? ____________________ Quais? ____________________
Práticas de Esportes: Tiro Outros Quais? ______________________________
Tabagista Etilista
Cirurgia _____________________________________________________________
Antecedentes Familiares: Pais: ____________________________________________
Filhos: _______________________________________________________________
Exames Realizados Fora da Empresa: ______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Exame Físico Dirigido:
Sinais Vitais: P.A. _______________ Pulso _______________ Temp. _____________
Peso __________ Altura __________ Mucosas _______________________________
Estado Geral: ________________________________________________________
Pele/Faneros: Ulcerações/Manchas ________________________________________
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Ganglios Linfáticos Palpáveis: Sim Não
Tireoide Palpável: Sim Não
Aparelho Auditivo: Otoscopia: _________________________________________
_____________________________________________________________________
Aparelho Visual: ______________________________________________________
Aparelho Circulatório: Coração: ________________________________________
_____________________________________________________________________
Circulação Periférica: ____________________________________________________
Pulso: ___________________________ Varizes: ______________________________
Aparelho Respiratório: ________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Abdome: Cicatrizes: ____________________________________________________
Hérnia ________________ Fígado Palpável Sim Não
Sistema Locomotor:
Coluna Vertebral: Deformidades Sim Não
Cicatrizes: ___________________________________________________________
Escoliose: Sim Não Desvios: __________________________________________
Sinal de Lasegue: _______________________________________________________
Rotação Lateral: _______________________________________________________
Membros Inferiores: ____________________________________________________
Marcha: ____________________________________________________________
Reflexos: ____________________________________________________________
Outros Achados:
Anamnese dirigida para caracterização de LER:
1) dor: Sim Não
2) edema: Sim Não
3) choques: Sim Não
4) cãimbras: Sim Não
5) dormência e formigamento: Sim Não
6) quedas de objetos: Sim Não
7) tempo de aparecimento dos sintomas na função __________________________
8) tempo com sintomatologia antes do afastamento _________________________
9) dupla jornada: Sim Não
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10) comprometimento das atividades da vida diária: _________________________
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Antecedentes pessoais:
-
profissões anteriores: _________________________________________________
_____________________________________________________________________
-
fraturas atingindo os membros superiores: _______________________________
-
diagnóstico prévio de patologia reumática; distúrbios endócrinos (diabetes mellitus, acromegalia...
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