Health, work and environment on the perspective of integrality: the method of Bernardino Ramazzini/Saude, trabalho e ambiente na perspectiva da integralidade: o metodo de Bernardino Ramazzini.

Autorde Vasconcellos, Luiz Carlos Fadei
CargoDossie Trabalho, Saude e Ambiente

Introducao

Cumprindo o meu proposito, direi que e justo velar pela incolumidade dos coveiros, cujo oficio e tao necessario, porque sepultam na terra os corpos dos mortos, junto com os erros dos medicos, devendo, pois, a arte medica compensa-los com algum beneficio por sua propria dignidade ameacada. (RAMAZZINI, 2000, p. 103).

As analises sobre as doencas relacionadas ao trabalho tem multiplas entradas de observacao, principalmente, nas esferas clinica (diagnostico e tratamento), epidemiologica (determinacao e distribuicao) e legal (nexo com o trabalho). Nelas, sao observados os fatores causais presentes nos distintos processos e ambientes de trabalho, os grupos de trabalhadores expostos, de acordo com as atividades que desenvolvem, e as diversas formas de adoecimento que os acometem, em decorrencia do tipo de trabalho e da forma como se realiza.

As distintas abordagens utilizam classificacoes e sistematizacoes que, em virtude da dinamica permanente de mudancas do mundo do trabalho, sao revistas e modificadas com frequencia. Seguindo a tendencia internacional, no Brasil elas sao utilizadas para atender aos criterios clinico, epidemiologico e legal, como as classificacoes de doencas relacionadas ao trabalho, ocupacoes, atividades economicas, seguro acidente de trabalho e sistematizacoes sobre o perfil profissiografico, nexo tecnico-epidemiologico e dados notificaveis de saude e trabalho.

As bases de classificacao e sistematizacao apresentam capacidade limitada em fornecer subsidios para analises mais totalizadoras sobre o trabalho, os grupos expostos e seus agravos decorrentes. Alem de sua aplicacao ser, via de regra, direcionada para o trabalho formal, um aspecto relevante e a ausencia de dialogo entre os diversos sistemas processadores das informacoes. Mesmo sendo a integralidade uma variavel imprescindivel na abordagem da saude, as classificacoes e sistematizacoes utilizadas nao a consideram como eixo diretivo de observacao das doencas dos trabalhadores.

De um modo distinto, Bernardino Ramazzini, celebre medico italiano, em 1700, efetuou a primeira classificacao e sistematizacao de doencas do trabalho, na perspectiva da integralidade. Sua obra "De morbis Artificum Diatriba" e considerada por autores nacionais e internacionais como um marco na analise e ordenamento das enfermidades do trabalho.

Tendo sua obra como fonte, a questao central deste texto foi a visao do autor quanto a integralidade em saude. Observando-se o roteiro que Ramazzini (2000) utilizou em suas observacoes empiricas, extraiu-se um metodo de sua analise. As variaveis observadas pelo autor sao consideradas, na atualidade, na compreensao das doencas e utilizadas nas classificacoes e sistematizacoes usuais.

Este texto tece consideracoes sobre integralidade em saude, discorre sobre as principais classificacoes e sistematizacoes usadas no campo das relacoes saude-trabalho, e analisa a obra de Ramazzini, segundo sua visao e as variaveis do trabalho e ambiente que compoem seu metodo, como partes de uma abordagem integralizadora evidente.

Sua obra, plural e ecletica, e fonte inesgotavel de novos olhares e interpretacoes, possibilitando identificar aspectos que surpreendem ora pela contemporaneidade ora por serem mais avancados que o tempo presente.

Integralidade e as relacoes saude-trabalho-ambiente

A evolucao do conceito de saude, numa perspectiva de mudanca do modelo centrado na doenca para um modelo com base na saude, vem acompanhando a discussao contemporanea da formulacao de politicas publicas e organizacao dos sistemas de saude. Historicamente, um dos pilares de reordenacao do modelo foi a consolidacao do conceito de integralidade e sua incorporacao gradativa na proposicao de novas praticas de saude, entendida como ruptura com o modelo hospitalocentrico, que limita a saude a acoes e servicos assistenciais para o atendimento de demandas focadas na doenca.

A nocao de integralidade manifestava de certa forma uma indignacao com esse modo ae pensar. Ao defender que acoes preventivas e assistenciais estejam articuladas, advoga-se que os formuladores das diversas politicas de saude devem levar em conta ambas as dimensoes. [...] Nesse sentido, o principio da integralidade tem repercussoes sobre o arranjo das instituicoes governamentais voltadas para formular e implementar as politicas de saude. (MATTOS, 2003, p. 38).

Etimologicamente, a palavra integralidade deriva do verbo integrar, do latim integer, com o significado de in (nao) + tag (tocar), ou seja, aquilo que nao foi tocado, nao foi quebrado. Os sentidos de inteiro e integralidade remetem as partes que se formam no todo e desaparecem no conjunto (CHRISTOFARO, 2008, p. 3).

No percurso historico do desenvolvimento do conceito, a classica definicao da Organizacao Mundial de Saude, de 1948, como sendo o "estado de mais completo bem-estar fisico, mental e social e nao apenas a ausencia de enfermidade" ja sinalizava para a totalizacao integralizadora dos distintos sentidos de saude. Segundo Scliar (2007), a definicao refletia uma aspiracao dos movimentos sociais do pos-guerra, como o fim do colonialismo e a ascensao do socialismo, em que saude deveria expressar o direito a uma vida plena, sem privacoes.

Lalonde, em 1974, ao considerar que uma das primeiras evocacoes quando se fala em saude com as pessoas remete a categorias da assistencia medico-hospitalar, desenvolveu o conceito de campo da saude que abrange quatro componentes: "a biologia humana, o meio ambiente, o estilo de vida e a organizacao da assistencia a saude" (1974, p. 32). Embora Lalonde nao use a expressao integralidade, uma ideia de campo da saude ja hospedava essa nocao.

Na Declaracao da Conferencia Internacional sobre Cuidados Primarios de Saude, realizada em Alma-Ata, URSS, em 1978, a integralidade nao aparece como expressao definida, mas sua ideia e ressaltada nos cuidados primarios, em que surgem as expressoes protecao, cura, reabilitacao, educacao, prevencao e controle, alem de mencoes a integralizacao de politicas publicas de interesse da saude (BRASIL, 2002).

Na Primeira Conferencia Internacional sobre Promocao da Saude, a Carta de Ottawa, Canada, 1986, enfatiza pre-requisitos fundamentais para a saude: "paz--habitacao--educacao--alimentacao--renda--ecossistema estavel--recursos sustentaveis--justica social--equidade" (BRASIL, 2002, p. 20). Assinala, tambem, aspectos de intercoordenacao de setores, cujo carater sistemico implica a integralidade como base para seu alcance.

As praticas de saude fundamentadas num modelo teorico-conceitual fragmentador reduziam-se a biologia e a segmentacao do cuidado, criando obstaculos para a implementacao da integralidade (CAMARGO JR., 2003). Um setor saude limitado em seu alcance constituiu-se no modelo a ser mudado, nos anos 1980, colocando a integralidade, ora de forma explicita ora implicita, no centro de um debate de mudanca do sistema de saude.

Com a integralidade como bandeira de luta (MATTOS, 2006), o movimento sanitario a incorpora como um dos eixos doutrinarios do novo sistema de saude brasileiro, buscando superar dicotomias historicas entre preventivo e curativo, individual e coletivo, saude publica e assistencia medico-hospitalar. (PINHEIRO, 2006).

Enfim, a relevancia do conceito de integralidade ganhou corpo, no Brasil, quando na criacao do Sistema Unico de Saude (SUS) a Constituicao Federal de 1988 a consignou em seu artigo 198. Os textos legais subsequentes a Carta Constitucional conformaram o sistema de saude brasileiro com um eixo doutrinario hoje consagrado que tem como principios a universalidade, a integralidade e a equidade.

Para alem do significado classico de integralidade que intenciona aproximar prevencao e cura no nivel da acao em saude, o conceito pode ser entendido, ainda, como intencao totalizadora de abordagens em saude. Ou seja, integral izar o cidadao usuario nas suas necessidades, nas acoes e servicos a ele direcionados, nos sistemas de informacao em saude, na estruturacao de recursos e, enfim, nas politicas publicas de saude, entendidas no caso brasileiro como sistemicas.

Tratando-se o SUS como uma politica em permanente construcao (BRASIL, 2006), que busca superar as barreiras da politica e suas acoes decorrentes ainda fragmentadas, o principio da integralidade desempenha relevante papel na sua consolidacao. Vista em perspectiva ampliada, a in tegralidade pode ser compreendida como estrategia que se contrapoe a fragmentacao do discurso e das praticas de saude.

No caso das relacoes saude-trabalho-ambiente, que nos interessam mais de perto neste ensaio, a incorporacao da integralidade se constitui em desafio para a concretizacao do campo da Saude do Trabalhador, no ambito da reforma do modelo de atencao a saude. Integralidade nessa materia implica aproximacoes sucessivas entre prevencao, promocao, protecao, recuperacao e reparacao dos danos a forca de trabalho, transpondo as barreiras limitantes da norma estatuida que rege as relacoes de trabalho, caracteristicas bastante peculiares desse campo.

No tocante a essas questoes mais especificas do campo da Saude do Trabalhador, Almeida observa:

Ainda nao se oferecem artigos ou outros produtos da reflexao academica que atribuam a discussao metodologica, etica e politica das abordagens integradoras, um estatuto senao periferico. Este fato nao impede que, talvez existam 'latentesvaliosas contribuicoes a espera de sistematizacao, oriundas da historia do campo e da materializacao cotidiana da intencao integradora (ALMEIDA, 2000, p. 92--grifamos)

Neste trabalho, apresentamos contribuicoes latentes extraidas da obra de Ramazzini (2000), visando oferecer material para a reflexao sobre a integralidade, no tocante as relacoes saude-trabalho-ambiente.

Doencas Relacionadas ao Trabalho--sistematizacoes e classificacoes

[...] e evidente que em uma so cidade, em uma so regiao, nao se exercitam todas as artes, e, de acordo com os diferentes lugares, sao tambem diversos os oficios que podem ocasionar varias doencas...

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