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PLANO DE SAÚDE - CLÁUSULA de LIMITAÇÃO do VALOR de TRATAMENTO -ABUSIVIDADE

Superior Tribunal de Justiça RecursoEspecialn. 326.147/SP Órgão Julgador: 4a. Turma Fonte:DJe, 08.06.2009 Relator: Ministro Aldir Passarinho Junior Recorrente: Alberto de SouzaMeirelles Recorrida: Notre Dame Seguradora S/A

CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. OMISSÕES NÃO CONFIGURADAS. SEGURO-SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE VALORDE DESPES AS ANUAIS. ABUSIVIDADE. ESVAZIAMENTO DA FINALIDADE DO CONTRATO. NULID ADE.

  1. Não padece do vício da omissão o acórdão estadual que enfrenta suficientemente as questões relevantes suscitadas, apenas que trazendo conclusões adversas à parte irresignada.

  2. A finalidade essencial do seguro-saúde reside em proporcionar adequados meios de recuperação ao segurado, sob pena de esvaziamento da sua própria ratio, o que não se coaduna com a presença de cláusula limitativa do valor indenizatório de tratamento que as instâncias ordinárias consideraram coberto pelo contrato.

  3. Recurso especial conhecido e provido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a Quarta Turma, por unanimidade, conhecer do recurso especial e dar-lhe provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Luis Felipe Salomão e Fernando Gonçalves votaram com o Sr. Ministro Relator.

Sustentação oral pela Dra. Isabela Braga Pompílio, pela parte recorrente.

Brasília (DF), 21 de maio de 2009 (Data do Julgamento)

Ministro Aldir Passarinho Junior - Relator

RELATÓRIO

EXMO. SR. MINISTRO ALDIR PASSARINHO JUNIOR: Espólio de Alberto de Souza Meirelles interpõe, pela letra "a" do art. 105, III, da Constituição Federal, recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado(fl.259):

"Seguro saúde - Documentação acostada que não confirma a ocorrência de intoxicação medicamentosa - Obscuridade da cláusula que deve ser interpretada favoravelmente ao consumidor -Ineficácia da cláusula de exclusão da cobertura -Eficácia, porém, da cláusula que limita a cobertura ao valor de 2,895 UFESP, que não se revela abusiva, ante a natureza do contrato, e vem enunciada em destaque, no frontispício - Recurso parcialmente provido."

Alega o recorrente que o falecido Alberto de SouzaMeirelles mantinha contrato de seguro-saúde com a ré, quando, em 11.06.1996, sofreu crise de hipertensão arterial, perdendo os sentidos e ingressando em estado de coma, com diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC); que em razão de seu estado, foi transferido de Itapira para o Hospital Samaritano em São Paulo, onde permaneceu de 12.07.1996 até o dia 09.08.1996; que tanto a transferência, como a internação se deram com autorização da recorrida, inicialmente por seis dias, prorrogados por mais seis.

Após altahospitalar, a recorrida não efetuara o pagamento, daí o ajuizamento de ação declaratória cumulada com indenizatória, objetivando o afastamento de cláusulas abusivas. A sentença monocrática foi de procedência, mas sofreu reforma parcial em segunda instância, que limitou o valor de cobertura das despesas.

Aduz o recorrente que a decisão violou os arts. , e 51 do CDC, 115 do Código Civil anterior e2°e 13 doDecreto-lein. 73/1966, alémdo art. 535 do CPC, pelo não enfrentamento das questões propostas.

Ressalta cuidar-se de contrato de consumo por adesão, o que afasta a possibilidade de cláusulas limitativas dessa espécie, porque ao contratante é assegurada a proteção à vida e à saúde, o que não se coaduna com a restrição de direito fundamental que lhe foi imposta pelo contrato, salientando que a doença de que padeceu o então segurado estava prevista no plano a que se filiou.

Afirma, mais, que atividade securitária deve serfeita, segundo oDecreto-lein. 73/1966, no interesse do segurado, e que desde então eram vedadas cláusulas que terminam por esvaziar a eficácia da avença.

Contra-razões às fls. 474/492, alegando falta de prequestionamento e o óbice da Súmula n. 283 do C. STF. No mérito, diz tratar-se de contrato oneroso e que a adesão não descaracteriza a bilateralidade alcançada por acordo entre as partes. Acrescenta que as cláusulas restritivas são válidas e foram redigidas com destaque, e que, no caso, a internação se deu porque o diagnóstico era de "coma a esclarecer", quadro que após investigado concluiu-se ser de "Síndrome depressiva", com conotação psiquiátrica, pelo que foi informado ao Hospital que não mais seria coberta a internação por ser uma moléstia excluída do contrato (fl. 491). Destaca, ainda, que o valor efetivamente pago pelo tratamento foi superior ao limite contratado.

O recurso especial não foi admitido na instância de origem, subindo ao STJ por força de provimento dado ao Ag n. 318.971/SP (fl. 537).

Autos recebidos no Ministério Público Federal em 10.10.2006 erestituídos ao STJ em 15.04.2009.Page 25

Parecer da douta Subprocuradoria-Geral da República às fls. 579/582, peloDr. HenriqueFagundesFilho, no sentido do não conhecimento do recurso especial.

Éorelatório.

VOTO

EXMO. SR. MINISTRO ALDIR PASSARINHO JUNIOR (Relator): Cuida-se de ação declaratória, cumulada com indenizatória, que objetiva o afastamento de cláusulas tidas como abusivas do contrato de seguro-saúde, cuja aplicação pela recorrida importou na não cobertura de despesas de internação hospitalar em parte do período em que Alberto de Souza Meirelles permaneceu em nosocômio conveniado (Hospital Samaritano, em São Paulo, capital), após haver ingressado em estado comatoso, com diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral.

A ação foi julgadaprocedente emprimeira instância, sendo parcialmente reformada em segundo grau, considerada hígida a aplicação do valor limitado de 2.895 UFESP por ano.

O acórdão dos embargos infringentes limita-se, basicamente, areportar-se aos fundamentos do voto vencedor na apelação, de relatoria do eminente Desembargador Cesar Lacerda, de sorte que são eles aqui reproduzidos, verbis (fls. 261/265):

No mérito, em que pesem os j udiciosos fundamentos em que se arrimam as razões recursais, entende-se que respeitável sentença recorrida, solucionou corretamente a questão da negativa de cobertura para o quadro clínico apresentado pelo paciente.

A fundamentação da respeitável sentença se impõe por sua própria força persuasiva. Confira-se: 'Deve-seaqui atentar para a inexistência de prova conclusiva de coma por intoxicação medicamentosa, pois o resultado dos exames de sangue e urina à fls. 110 e o diagnóstico de fls. 111 não são conclusivos a respeito. Não se caracterizando a certeza, aplica-se a regra do artigo 6°, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, invertendo-se o ônus da prova embenefício do Autor. Caberia, portanto, à ré aprova de que o paciente-autor efetivamente incorreu em uma das hipóteses de exclusão da cobertura. E, efetivamente, essa prova teria que ser feita por ocasião da...

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