Deveres dos médicos

AutorRubens Cenci Motta
Ocupação do AutorMédico - Especialista pela Associação Médica Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina em Medicina Legal e Perícia Médica, Clínica Médica, Hemoterapia e Medicina do Tráfego
Páginas29-37

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São deveres dos médicos em geral, incluindo o Perito Médico:

  1. avaliar sua própria capacidade;

  2. atualizar seus conhecimentos;

  3. utilizar todos os meios técnicos e outros profissionais em seu auxílio;

  4. manter o paciente informado e/ou seus familiares;

  5. confrontar opiniões;

  6. transferir o paciente para outros profissionais, se necessário;

  7. registrar adequadamente: elaborar Prontuário Médico.

    Nota: o Prontuário Médico é um documento muito relevante, incluindo o chamado Prontuário Médico Funcional do Trabalho, Prontuário Médico de Consultório, Prontuário Médico Hospitalar, todos mantidos sob vigilância médica e respectivamente guardados pelo empregador, pelo médico, pelo hospital etc.; é reconhecido como imparcial e isento, pois trata-se de documento elaborado de forma desconectada dos interesses pessoais da lide; é frio, concreto, incontestável. O que o Perito Médico deve observar num prontuário médico é a tempestividade, adequação, moderação, precisão e acurácia que nele consta, elementos estes que também deverão ser observados em seu próprio laudo.

    Quanto ao Prontuário Médico, temos que: "Seu preenchimento adequado possibilitará a demonstração do retrato do fato, através de lente cujas cores e acuidade são fornecidas pelo Perito Médico". Froes, Oswaldo - EPD 2009.

    O Manual de Ética em Ginecologia e Obstetrícia do CREMESP7 apresenta que são itens obrigatórios de um Prontuário Médico, os seguintes:

  8. Identificação do paciente;

  9. Anamnese;

  10. Exame Físico;

  11. Hipóteses Diagnósticas;

  12. Diagnóstico(s) definitivo(s);

  13. Tratamento(s) efetuado(s).

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    No livro do CREMESP também se encontra o que não deve ser feito no Prontuário:

  14. Escrever à lápis;

  15. Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho";

  16. Deixar folhas em branco;

  17. Fazer anotações que não se referem ao paciente.

    Nota: Não custa lembrar que as anotações devem ser legíveis pelo "homem médio".

    Pela Resolução CFM n. 1331/1989, o Prontuário Médico é um documento de manutenção permanente pelos médicos e estabelecimentos de saúde. Como pode ser utilizado como meio de prova, vale lembrar que em alguns casos o prazo prescricional é de 20 (vinte) anos para efeitos de ações na Justiça. Então, uma boa recomendação a ser seguida é a de que todos os documentos originais que compõem o prontuário devem ser guardados pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, considerando a data do último registro de atendimento da paciente. Ao final desse tempo, o prontuário pode ser substituído por métodos de registro capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas, por exemplo, microfilmagem. Na impossibilidade, os originais não devem ser destruídos antes dos 20 anos!

    Importante: Compete ao médico, em seu consultório, e aos diretores clínicos e/ou diretores técnicos, nos estabelecimentos de saúde, a responsabilidade pela guarda dos documentos.

    São documentos padronizados do Prontuário Médico as chamadas Fichas de:

  18. Atendimento de Consultório ou Ambulatorial;

  19. Atendimento de Urgência;

  20. Evolução Médica;

  21. Evolução de Enfermagem e de outros profissionais assistentes;

  22. Partograma (em obstetrícia);

  23. Prescrição Médica;

  24. Prescrição de Enfermagem e de outros profissionais assistentes;

  25. Exames Complementares (laboratoriais, radiológicos, ultra-sonográficos e outros) e seus respectivos resultados;

  26. Descrição Cirúrgica;

  27. Anestesia;

  28. Resumo de Alta;

  29. Boletins Médicos.

    Obs.: o nome completo da paciente deve constar em todas as folhas do prontuário.

    Resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) n. 1.658/2002:

    [...]

    Art. 2º Ao fornecer atestado, deverá o médico registrar em ficha própria e/ou prontuário médico os dados dos exames e tratamentos realizados, de maneira que possa atender às pesquisas de informações dos médicos peritos das empresas ou dos órgãos públicos da Previdência Social e da Justiça. (meu grifo)

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    Um cuidado especial deve se tomar com a data, pois não se recomenda documentos retroativos ou prospectivos. Atestado Médico Prática e Ética - CREMESP, 1ª ed., 2013. p. 66.

    Além do que bem indica o Conselho de Classe dos Médicos, outros aspectos são de grande relevância e devem ser observados atentamente. A legitimidade dos documentos quanto aos aspectos jurídicos-administrativos é imperiosa! Estes devem indicar claramente que foram elaborados na ocasião do atendimento prestado, inserido numa sequencia lógica de conformidade cabível para o caso, por exemplo, se no consul-tório o Prontuário Médico deve se compatibilizar com dados da Agenda de Atendimentos, dados de Caixa ou Fatura de Convênio etc., ou seja, tais documentos devem conter e expressar um conjunto de dados de regularidade de registros que se mostrem inequivocamente confiáveis, além dos dados técnicos com o bem orientou o CREMESP a fazê-lo. Se assim não se apresentarem estes documentos, poder-se-á até considerá-los válidos, afinal foram elaborados, porém, poderá não surtir efeito o que se deseja comprovar com sua apresentação, haja vista que se expressarem fragilidade de controle, as "evidências" que deveriam ser suficientes, fidedignas, relevantes e úteis, de modo a fornecerem base sólida para as conclusões e recomendações, se perdem totalmente.

    O termo "fraude" aplica-se a atos voluntários de omissão e manipulação de transações e operações, adulteração de documentos, registros, relatórios e demonstrações técnicas, tanto em termos físicos quanto de conteúdo. O termo "erro" aplica-se a atos involuntários de omissão, desatenção, desconhecimento ou má interpretação de fatos na elaboração de registros e demonstrações técnicas, tanto em termos físicos quanto de conteúdo.

    Portanto, os documentos médicos para se mostrarem válidos e surtirem efeito ao que se destinam, não podem suscitar qualquer possibilidade (nem mesmo mínimas) de "fraude" ou "erro". Se se mostrarem idôneos, serão ótimos documentos para os estudos retrospectivos dos Peritos Médicos.

    Sobre documentos médicos, uma breve consideração poderá estimulá-los a melhor busca de entendimento, então de forma resumida, vale considerar que o Informe Técnico, de rigor, seria todo documento elaborado por um técnico, visando essencialmente esclarecer outro técnico. Entre estes podemos considerar:

  30. O Fichário de Consultório e aqui cabe uma ressalva, pois existem os Fichários de Consultório Administrativos (Agenda) e as Fichas Clínicas (anotações médicas). Quando o Fichário não é utilizado exclusivamente pelo médico, não pode ser considerado um Informe Técnico, contudo, mesmo sendo documento administrativo pode trazer informações que, em alguns casos, podem ser importantes, por exemplo, data do agendamento da consulta, do retorno, comparecimento, ausência, orientações dadas etc. Como na prática alguns denominam o Prontuário de Registro de Consultas, como Fichário de Consultório ou Ficha Clínica, é importante considerar que se estes são manuseados no seu conteúdo e se só constam dados inclusos pelo médico, poder-se-á considerá-lo como Informe Técnico.

  31. O Atestado Médico, mesmo que muitos o utilizem de forma administrativa é um Informe Técnico, de rigor deve ser elaborado, pois é tratado inclusive no Código Penal.

  32. O Relatório Médico Pericial, mesmo que destinado para leigos, deve conter informações técnicas para a fundamentar a conclusão apresentada, de rigor deve ser elaborado, sendo também tratado no Código Penal.

  33. A Ficha de Evolução de Internação Hospitalar (FEIH), que contém o item Prontuário Médico, cujo campo somente deve ser elaborado e preenchido por médicos, não restam dúvidas que lá estão, ou deveriam estar, os melhores Informes Técnicos do ato médico praticado. A FEIH terá outros registros e Informes Técnicos, como os da Enfermagem, Fisioterapeutas etc., que também devem ser tratados com o devido rigor, inclusive de segredo e...

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